寄付申込書

下記のフォームに必要事項をご入力の上、最後に「確認画面に進む」ボタンを押してください。
住所入力欄は、個人でお申し込みの方はご自宅の住所を、法人・団体の方でお申し込みの方は会社の住所をご入力ください。
印は必ずご入力ください。
下記のフォームに関するお問い合わせは、財務部経理課(076-229-6007)までご連絡ください。

ご住所


TEL
FAX
ご芳名(法人等の場合はその名称)
フリガナ
代表者役職及びご芳名(法人等の場合)
担当者名・部署(法人等の場合)
メールアドレス
確認のため再入力
送付先住所(礼状等の送付先が上記住所と異なる場合)


下記のとおり、寄付を申込みます。
寄付金額
北陸大学奨学寄付金
北陸大学研究助成金・奨励金
募金種別
北陸大学奨学寄付金
経済的に修学困難な学生を応援
海外留学を目指す日本人学生を応援
海外からの留学生を応援
課外活動に頑張る学生を応援
 具体的なクラブ名があれば記載して下さい。
地域連携事業に頑張る学生を応援
一任する
北陸大学研究助成金・奨励金
教育研究を推進し学術を奨励
「健康社会の実現」に係る研究活動を奨励
一任する
寄付納入予定日
寄付者種別
個人
法人・団体
寄付金の扱い方法(法人の場合)
受配者指定寄付金扱い*  (決算日
特定寄付金扱い

*後日、受配者指定寄付金扱い用の資料を送付いたしますので、必要事項をご記入の上、ご返送ください。
ご芳名等及び寄付金額の公表

寄付者のご芳名とご寄付の金額を、ホームページ上に掲載させていただくこととしております。

ご芳名の公表
承諾します 匿名希望(承諾しません)
卒業学部年度等の公表
承諾します 承諾しません
寄付金額の公表
承諾します 承諾しません
本学とのご関係
卒業生( 卒業、学部・研究科名:
在学生、またはご家族( 入学、学部名:
元役員・元教員、またはご家族
一般各位 (
役員・教職員

お客様の個人情報の取扱いについて

個人情報の取扱いについては、本学の個人情報保護規程に基づき厳重に管理いたします。