●参加日（いずれかお選びください）※必須
選択してください 2012年6月24日（日） 2012年7月28日（土） 2012年8月11日（土） 2012年8月25日（土） 2012年9月22日（土） 2012年10月6日（土） 2012年10月7日（日） 2013年3月23日（土）
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●学年※必須 選択して下さい 高校１年 高校２年 高校３年 既卒 その他
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●志望学部※必須 選択して下さい 薬学部 未来創造学部 スポーツエリートアカデミーサッカーI
●参加ご家族人数（本人を除く）人
●寮見学※必須 選択して下さい 希望する 希望しない
●シャトルバスの利用※必須 選択して下さい 利用する 利用しない